苏永娥.中国药物滥用防治杂志.2024

1.临床资料

患者男，50岁，汉族，5年甲状腺功能亢进症，给予甲巯咪唑治疗，甲功稳定。10d前患者出现复视，视力减退，查甲功显示：TSH<0.005 IU/ml，T4 143 nmol/L， T3 3.05 nmol/L，TRAb 10.38IU/L，完善相关检查收住入院，病程中无发热、寒颤，无头痛、头晕等其他不适反应。

既往无眼病、自身免疫相关性疾病病史， 吸烟30年，平均10支/d。家族中无类似眼病、甲状腺疾病及其他自身免疫疾病患者。查体：T 36℃、P 69次/min、 R 18 次/ min、BP124/76 mmHg、身高169 cm、体重 73.3 kg。神志清楚，精神一般。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颜面及眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染。眼压：右眼11 mmHg， 左眼12 mmHg；双眼球无明显外凸，眼睑闭合可， 球结膜无充血，角膜清亮，前房中深，虹膜纹理轻， 瞳孔圆3 mm，对光反射灵敏，甲状腺Ⅰ度肿大，质中， 无压痛和血管杂音，心率69次/ min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/min，双下肢无水肿。

2.检查与诊断 

眼科检查：晶体皮质浑浊，玻璃体轻度浑浊， 眼底视盘圆，边界清，黄斑暗区可见，A∶V=2∶3， 眼底照相及视野检查正常。眼眶MR提示：右侧球后占位，考虑小血管瘤，与右侧视神经关系密切，双侧眼肌肌腹稍增粗（图1）。甲状腺超声示：甲状腺体积增大，内回声略增粗增强，血流信号丰 富，左侧叶稍低回声结节（TI-RADS3级 ）。2021年 EUGOGO新版指南临床活动度（CAS）为1/10分， GO严重程度为轻度，诊断为轻度非活动性GO。

3.治疗与随访 

嘱患者戒烟、忌碘饮食，并给予甲巯咪唑 5 mg，1 次/d；硒酵母100 μg，2次/d治疗，建议4周后复查甲功，6个月后复查甲状腺超声。3个月后患者前来就诊，规律按照出院方案治疗，患者眼部无明显不适，无复视，无视物模糊，视力恢复， 再次CAS评分0/10分，复查甲状腺功能示：TSH 0.01 IU/ml（0.27~4.2 IU/ml）， T3 2.54 nmol/L（1.2~ 3.1 nmol/L）， T4 109.2 nmol/L （59~154 nmol/L）， TRAb 13.23 IU/L（≤ 1.75 IU/L）。充分评估后调整治疗方案：戒烟、忌碘饮食并给予硒酵母100 μg，2 次/d；甲巯咪唑5 mg/7.5 mg隔日交替，1次/d治疗。

患者经过抗甲状腺药物（ATD）甲巯咪唑联合硒酵母治疗 3 个月后，甲功得到了显著的改善，眼部症状也得到了明显的好转。

讨论

硒作为一种抗氧化剂和抗炎剂，参与了活性甲状腺激素的合成，缺硒可能导致 GO。有研究显示 ，GO 组的血清硒水平显著低于非 GO 组 ；此外，硒水平与 GO 的严重程度有关，在 GO 中硒蛋白 P（SEPP）的水平也低于 GD，考虑其原因是在抗氧化过程中消耗了更多的 SEPP。硒可减轻氧化应激，并对抗过氧化氢引起的眼眶成纤维细胞的细胞毒性、坏死和凋亡，这被认为是其治疗作用的机制 。硒以甲基硒半胱氨酸盐酸盐（SeMCys）形式存在，可抑制过氧化氢诱导的谷胱甘肽二硫键生成和细胞增殖，阻止透明质酸（HA）的合成。由过氧化氢诱导的促炎细胞因子如肿瘤坏死因子 α 也可被 SeMCys 抑制 。这些结果揭示了缺硒影响 GO 的可能机制，并解释了补硒对 GO 的治疗作用。根据一项纳入 159 例 GO患者的随机对照双盲研究同样证实 ，补硒能显著提高轻度 GO 患者生活质量并改善 GO 进展。另外也有观察发现 ，在 Graves 患者中联合使用抗氧化剂（包括硒联合甲巯咪唑类），甲状腺功能达到正常的速度快于单一使用甲巯咪唑患者。且2021 年7月，欧洲甲状腺学会更新发布了GO管理指南，指南对于轻度甲状腺相关眼病建议全身辅助补硒 6 个月，以相对积极的方式管理轻度 GO，避免其恶化，改善生活质量。因此本病例采取了补硒联合抗甲状腺药物的治疗方案。

该患者在并未戒烟的情况下，在甲巯咪唑治疗期间仍然出现眼部症状及影像学改变，进展为 GO，在加用硒制剂后眼部症状及甲功有了明显的改善。同时多个国内外研究也表明硒制剂可以用于 GO 的治疗，可以改善甲功和眼部症状及生活治疗。提示临床医生应关注硒制剂，在参与相关研究过程的同时也应该注意指南对于我们的指导作用，并将硒应用于 GO 患者的治疗中去，能够使更多深受 GO 困扰的患者获益。